脳梗塞の看護計画

＃1　脳ヘルニアによる生命の危険

目標
脳浮腫を最小限にとどめる
脳ヘルニアの予防ができる

O-P
バイタルサイン
意識状態
除脳硬直、除皮質硬直
瞳孔、眼球の位置
運動麻痺
痙攣
吐気、嘔吐
便失禁、尿失禁の有無
発声、発語の障害

T-P
脳ヘルニア症状が出現した場合はすぐに医師に連絡・報告する

＃2　舌根沈下や気道内分泌物の増加による気道閉塞リスク

目標
気道が確保され呼吸がスムーズに行える

O-P
呼吸パターン、呼吸音
気道内分泌物の有無
舌根沈下の有無
検査データ：動脈血液ガス分析

T-P
呼吸しやすい様に肩枕をし、顔を横に向けて下顎を前方に挙上する
義歯がある場合は取り外す
気道内分泌物を除去する
気道内分泌物が粘稠で喀出困難な場合はネブライザ吸入を行う
エアウエイを使用して気道を確保する
異常呼吸やチアノーゼ出現時はすぐに医師に連絡・報告する

＃3　呼吸中枢障害や合併症による呼吸状態悪化リスク

目標
安定した呼吸状態を保つことができる

O-P
呼吸の状態
バイタルサイン
意識レベル
検査データ
気道内分泌物、喀痰の性状と量
舌根沈下の有無
口腔内、舌の損傷の有無

T-P
安楽な体位を調整する
気道内を加湿して分泌物を喀出しやすくする
口腔ケアを行い口腔内の清潔を保つ

＃4　高熱が続くことによる脳機能の低下が助長される危険

目標
解熱が図れる
脳機能の低下が予防される

O-P
熱型
体熱感
発汗の有無

T-P
掛物を調整する
冷罨法による体表面冷却を行う
40度を超えるようであればアルコール清拭を行う
発汗があれば清拭を行い寝衣や寝具を交換する
医師指示の解熱剤を使用する

＃5　脳血流量低下や中枢性呼吸障害による意識低下の可能性

目標
呼吸管理が適切に行われる
意識の低下が起きない

O-P
呼吸状態（呼吸数、深さ、呼吸パターン）
呼吸困難、チアノーゼの有無
T-P
酸素マスクやカニューラを固定し、酸素が確実に投与できる様に調整する
加湿器には必ず水を入れ、湿度のある酸素を投与する

＃6　同一体位による沈下性肺炎や褥瘡形成のリスク

目標
沈下性肺炎や褥瘡形成が起こらない

O-P
（沈下性肺炎）
呼吸状態、呼吸音
喀痰の有無、性状
末梢冷感、チアノーゼの有無
皮膚の色、発赤の有無
T-P
良肢位を保持する
定期的に体位変換を行う
シーツの汚れや皺を伸ばし環境を整える
麻痺側はできる限り下にしない様に調整する

＃7　不穏状態による身体損傷リスク

目標
身体損傷を起こさない

O-P
不穏状態の程度、動作
不穏状態の原因の有無
T-P
可能であれば低床ベッドを使用する
ベッド柵にクッション剤を取り付ける（なければバスタオルなどの布を使用する）
点滴スタンドや床頭台はベッドから離す
ルート類は長くする
不穏の原因となる条件を取り除く
必要な場合、抑制帯による抑制を行う
医師指示の鎮静剤や睡眠剤を投与する

＃8　失禁による褥瘡形成のリスク

目標
陰部が清潔に保たれる
褥瘡が形成されない

O-P
排泄状況失禁の有無、頻回
失禁の有無、頻回
便や尿の性状
T-P
患者の排泄パターンに応じて排泄ケアを行う
1日2回、陰部洗浄を行う
皮膚トラブルがある場合、医師指示の軟膏の塗布を塗布する

＃9　膀胱留置カテーテル挿入による尿路感染リスク

目標
尿路感染症を起こさない

O-P
尿量、性状、混濁や浮遊物の有無
カテーテル挿入部位の局所状態
検査データ
T-P
定期的に膀胱留置カテーテルを交換する
バルンカテーテルの挿入部を毎日洗浄する
排出口が床などにつかない様に調整する

＃10　意識障害による意思疎通が困難な状態

目標
周囲の人に考え、思いやニーズを伝えられる
O-P
言語障害の種類（失語症、構音障害、構語不能など）
目の動き、表情、しぐさ
T-P
以下コミュニケーション方法を工夫する
-字が書ける場合は筆談を行う
-「はい」「いいえ」でこたえられる質問にする
-実物を示したりジェスチャーをする
-文字盤を使用する

＃11　抗凝固剤の使用やストレスによる出血リスク

目標
出血しない

O-P
排液の性状
便潜血の有無
動作、危険な動作の有無
検査データ
夜間の睡眠状態
ストレスの有無
T-P
打撲しない様に周囲の環境を調整する
ストレスの緩和を図る

＃12　麻痺による変形や拘縮が発生するリスク

目標
後遺症を残さない
O-P
麻痺の有無、程度
変形や拘縮の有無、程度
T-P
麻痺側の良肢位の保持
早期にリハビリテーションが開始される様に調整する
麻痺側の他動運動を介助する
E-P
健側の自動運動の方法を説明する

＃13　障害受容ができない

目標
障害受容できる

O-P
現状に対しての認識
心理状況、精神状況
食事量
睡眠状況
家族関係
T-P
可能な限り時間を確保して患者の思いを聞く
受容した態度で接する
不眠がある場合は医師指示の睡眠導入剤を使用する
医師へ現在の状況と将来の見通しについての説明を依頼する
E-P
リハビリにより自身できる事が増えることを説明する

＃14　脳循環血液量の変化による頭蓋内圧亢進症状合併のリスク

目標
頭蓋内圧亢進症状を起こさない

O-P
バイタルサイン
意識レベル
頭蓋内圧亢進症状および誘発因子の有無
表情、態度、行動
神経障害の有無と程度（頭痛、嘔気、視野のぼやけ、耳鳴りなど）
運動障害の有無と程度
認知機能
検査値
T-P
安全で静かな環境が保てるように配慮する
良肢位に努め体位を調整する

＃15　退院後の生活に家族の協力やソーシャルサポートの活用が必要となる

目標
退院後の生活をイメージできる
ソーシャルサポートの活用方法について理解できる

O-P
退院後の生活状況
家族の協力の有無
家の構造
T-P
必要な情報が得られる様に他職種と連携する
家族が患者の状況を理解できる様に調整する
介護体験を行える様に調整する
E-P
家族へ日常生活に介助が必要なケアを説明する
ソーシャルサポートの申請や活用方法について説明する